Венозные заболевания: механизм развития

Венозные заболевания характеризуются нарушением кровоттока из вен нижних конечностей к сердцу. Недостаточный отток крови из вен может быть вызван застоем и рефлюксом крови, обструкцией, рубцеванием венозной стенки и дисфункцией мышечного насоса — как по отдельности, так и в комбинации. Компрессионная терапия играет основополагающую роль в концепции лечения венозных заболеваний.

По телу взрослого человека средней комплекции почти 1500 раз в день прокачивается от 4 до 6 литров крови. Таким образом, ежедневно в сердце необходимо возвращать приблизительно 7000 литров крови, и сердечно-сосудистой системе приходится особенно усердно трудиться еще и потому, что она должна преодолевать силу тяжести, транспортируя кровь снизу вверх.

Вены ног могут расширяться по разным причинам, одной из которых является венозная гипертензия. Если вены ног расширены, клапаны вен больше не закрываются должным образом. Венозный рефлюкс возникает, когда кровь стекает вниз и застаивается в вене.

Постоянный венозный рефлюкс и венозная гипертензия могут дополнительно повредить внутренние стенки вен нижних конечностей, что может привести к хронической венозной недостаточности, указывающей на более тяжелое течение венозных заболеваний.

Острые проявления венозных заболеваний обычно возникают в отсутствие фоновых заболеваний, но также могут быть вызваны хроническими венозными заболеваниями и требуют медицинского лечения.

В обоих случаях (хронические или острые венозные заболевания) компрессионная терапия играет фундаментальную роль в концепции лечения.

Хронические заболевания вен (ХЗВ)

 

Постоянное стояние или сидение затрудняет отток крови к сердцу. При определенных обстоятельствах это может привести к венозной недостаточности, которая характеризуется неправильной работой венозных клапанов, когда они препятствуют венозному оттоку и вызывают скопление крови в венах.

В отсутствие надлежащего лечения венозная недостаточность может привести к серьезным заболеваниям, в том числе флебиту, тромбоэмболии легочной артерии или образованию язв. По результатам исследования 2003 года, проведенного в Бонне, каждый шестой мужчина и каждая пятая женщина страдают хронической венозной недостаточностью. 

Несмотря на то, что тяжесть хронической венозной недостаточности уменьшилась за последние 20 лет, данные этого исследования ясно показывают, что венозные заболевания все еще очень распространены среди населения. Посмотрите наш анимационный видеоролик , чтобы узнать больше о венозных заболеваниях.

Расстройства венозной системы

У пациентов с хроническим венозным заболеванием внутренние стенки вен нижних конечностей подвергаются патологическим изменениям вследствие сосудистой гипертензии или других причин. Это вызывает расширение вен нижних конечностей, препятствуя правильному закрытию клапанов. Это, в свою очередь, вызывает рефлюкс, когда кровь просачивается через клапан против хода вены и застаивается в вене, что приводит к дальнейшей венозной гипертензии и более тяжелым формам хронических венозных заболеваний. Это состояние известно как хроническая венозная недостаточность (ХВН), которая может привести к отеку, изменениям кожного покрова и, в некоторых случаях, изъязвлению. 

Хронические заболевания вен

Хронические заболевания вен (ХЗВ) — это собирательный термин, который описывает длительно существующие состояния различной степени тяжести, связанные с нарушениями венозного оттока. Чтобы дифференцировать различные проявления ХЗВ, используется система классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological — CEAP). 

Что такое классификация CEAP?

Чтобы стандартизировать регистрацию и лечение различных проявлений хронических венозных заболеваний, была разработана комплексная система классификации (CEAP), позволяющая ставить единый диагноз и сравнивать популяции пациентов. Созданная международным специальным комитетом Американского венозного форума в 1994 году, она была принята во всем мире и в настоящее время является общепризнанным стандартом для классификации хронических заболеваний вен.

В основе классификации CEAP лежат такие признаки, как описание клинического класса (C) на основе объективных симптомов, этиология (E), анатомическое (A) распределение рефлюкса и обструкции в поверхностных, глубоких и перфорантных венах, а также первичная патофизиология (P) либо из-за рефлюкса, либо из-за обструкции (1).

Классификация была составлена с расчетом на доработку с течением времени и прошла первую официальную проверку и пересмотр международной группой под эгидой Американского венозного форума в 2004 году (2). В пересмотренном документе сохранены основные категории CEAP, но уточнены важные детали.

CEAP: семь клинических классов хронических заболеваний вен

Согласно классификации CEAP, хронические заболевания вен можно разделить на семь клинических классов от C0 до C6 со специфическими объективными признаками.

C0: отсутствие видимых или пальпаторно определяемых объективных признаков венозного заболевания

C1: телангиэктазия (сосудистые звездочки) или ретикулярные вены

C2: варикозное расширение вен

C3: отек

C4: изменения кожи (пигментация, экзема, уплотнение)

C5: зажившая венозная язва

C6: активная венозная язва

Источники: (1) Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensu Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995;21:635-45. (2) Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Glovicski P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Sur 2004;40:1248-52.

 

Подтипы хронических заболеваний вен

C0S: тяжесть, отеки и боль в ногах

 

На стадии C0S пациенты часто описывают ощущение тяжести в ногах, характеризующееся чувством дискомфорта, усталостью и болью в ногах. Эти симптомы часто возникают после длительного сидения или стояния и возникают вечером. Обычно они отсутствуют утром или после пробуждения.

Летом симптомы могут усиливаться из-за жары и часто проявляются пастозностью стоп и лодыжек. На этой ранней стадии венозных заболеваний отсутствуют видимые или пальпаторно определимые объективные признаки венозных заболеваний.

Сосудистые звездочки (также называемые ретикулярными венами или телеангиэктазиями) — это небольшие расширенные поверхностные вены, которые соответствуют слиянию расширенных внутрикожных венул диаметром менее 1 мм. Они могут находиться на разных участках нижних конечностей. Ретикулярные вены представляют собой расширенные подкожные вены, обычно диаметром от 1 мм до менее 3 мм. При визуальном осмотре имеют голубоватый оттенок. Они, как правило, извилистые. Здоровые вены, заметные при осмотре у людей с тонкой, прозрачной кожей, к ним не относятся.

Важно знать: перед началом любого лечения сосудистых звездочек необходимо провести дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы проверить наличие фонового венозного рефлюкса.

C2: варикозное расширение вен

Снимок экрана 2020-04-05 в 19.33.42.png

Варикозные вены — это расширенные и извилистые подкожные вены диаметром 3 мм или более. Они характеризуются дефектными клапанами, что приводит к венозному застою. Варикозно расширенные вены могут располагаться в области стопы, голени, бедра или на всем протяжении нижней конечности. Это заболевание присутствует почти у 30 % населения планеты.

Варикозные вены могут болеть или, напротив, быть абсолютно безболезненными. В случае возникновения симптомов пациента могут беспокоить отечность в области лодыжек и голеней, ощущение тяжести или переполнения, болезненные или неприятные ощущения, усталость, боль, судороги и зуд. Существует много причин развития варикозного расширения вен, например возраст старше 50 лет, длительная работа в положении стоя или сидя, отсутствие физической активности, ожирение, наследственность, беременность и менопауза.

Ранняя диагностика крайне важна для предотвращения ухудшения течения венозных заболеваний. В отсутствие лечения осложнения могут включать тромбофлебит (воспалительный процесс, вызывающий образование тромбов) и варикозное кровотечение.

Снимок экрана 2020-04-05 в 19.36.58.png

C3: отек

Снимок экрана 2020-04-05 в 19.39.08.png

Отек — это заметное увеличение объема жидкости в коже и подкожной ткани, для которого характерно образование неисчезающей ямки при надавливании. Венозный отек обычно возникает в области лодыжки, но он может распространяться на голень и стопу.

Существует множество причин отека. К ним относятся длительное стояние или сидение, отсутствие физической активности, хроническое заболевание вен, лимфатический отек, филяриатоз, наследственность, беременность, хирургические операции, травмы.

Отеки венозного происхождения возникают, когда кровь застаивается в венах, тем самым препятствуя нормальному функционированию капилляров и вызывая чрезмерное накопление жидкости (воды, электролитов, белков, растворенных веществ) в коже и подкожной клетчатке.

C4a: эритематозный дерматит (экзема)

 

Экзема — это воспалительная реакция кожи, вызванная застоем крови в венах. Чаще всего располагается рядом с варикозными венами, но может возникнуть и на любом другом участке нижних конечностей. В отсутствие лечения она может прогрессировать до образования пузырей, мокнущих пятен или шелушения кожи нижних конечностей.

По решению лечащего врача в случае необходимости назначается соответствующее противовоспалительное лечение.

Снимок экрана 2020-04-05 в 19.42.46.png

Пигментация — это потемнение кожи до коричневого цвета из-за просачивания эритроцитов из вены в окружающие ткани. Она обычно возникает в области лодыжки, но может распространяться на голень и стопу.

Важно знать: пигментация обычно сохраняется даже после удаления вызвавших ее варикозных вен хирургическим путем или с помощью склеротерапии.

C4b: липодерматосклероз (ЛДС)

 

Липодерматосклероз (ЛДС) — это локализованное хроническое воспаление и фиброз кожи и подкожных тканей голени, возникающие у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями вен. Предшественником ЛДС иногда является диффузный воспалительный отек кожи, который может быть болезненным и который часто называют гиподермитом. ЛДС следует отличать от лимфангита, рожистых воспалений или панникулита по характерным местным объективным признакам и особенностям системных проявлений, отличным от других заболеваний.

По решению лечащего врача в случае необходимости назначается соответствующее противовоспалительное лечение

 

 

C4b: белая атрофия

Снимок экрана 2020-04-05 в 19.46.51.png

Белая атрофия, также называемая белая атрофия Милиана, — это вид рубца, локализованного на голени или стопе. Это область беловатой атрофичной кожи, часто имеющая округлую форму, окруженная расширенными капиллярами и иногда гиперпигментацией. Это объективный признак тяжелого хронического заболевания вен (ХЗВ), который представляет собой позднее последствие липодерматосклероза, когда к коже не поступает кровь с питательными веществами.

C5 и C6: зажившая и активная язва нижней конечности

Снимок экрана 2020-04-05 в 19.49.42.png

C6: активная язва нижней конечности

Снимок экрана 2020-04-05 в 19.52.58.png

C5: излеченная язва нижней конечности

 

Венозная язва нижней конечности — это дефект по всей толщине кожи, чаще всего в области лодыжки, который не заживает самостоятельно и поддерживается естественным течением хронических венозных заболеваний (ХВЗ). Активная язва нижней конечности классифицируется как C6, а излеченные язвы нижних конечностей классифицируются как C5 по классификации CEAP.

Венозные язвы нижних конечностей представляют собой болезненные открытые участки на голени, возникающие при наличии тяжелых венозных заболеваний. Сами ранки могут то появляться, то исчезать, и из них может сочиться тканевая жидкость.

Важно знать, что язвы не заживают самостоятельно, но существуют варианты лечения этого тяжелого и часто болезненного заболевания.

 

Венозные язвы нижних конечностей являются одним из наиболее серьезных симптомов прогрессирования хронической венозной недостаточности.

Лечение и уход при язвах нижних конечностей

 

Венозные язвы нижних конечностей могут заживать в течение нескольких месяцев.

  • Первичное лечение включает заживление раны и профилактику возможной инфекции.

  • Кроме того, в ходе лечения важно снимать болевой синдром, уменьшать отек и защищать здоровую кожу.

  • Компрессионное сжатие изделиями короткой растяжимости или специальные чулки для лечения язв, обеспечивающие давление > 40 мм рт. ст., применяются до полного заживления венозных язв нижних конечностей. 

  • Другие меры: неэластичные компрессионные бинты

  • Другие интервенционные меры: эндотермическая абляция (лазерная/радиочастотная), химическая абляция (пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем) и аутодермопластика расщепленным лоскутом (удаление пораженной ткани)

 

Важно знать: почти 80 % венозных язв нижней конечности поддаются лечению при условии хорошего ухода за ранами. После заживления язв пациент должен носить градуированные компрессионные медицинские чулки Sigvaris с давлением не менее 30–40 мм рт. ст. в течение всей жизни для профилактики повторного возникновения язв. Также важны ежедневные прогулки, здоровое питание и контроль массы тела.

 

Решения Sigvaris для лечения язв нижних конечностей

 

SIGVARIS Ulcer X Kit — это двухслойные системы чулок. Они состоят из подкладки с низкой степенью компрессии (15–20 мм рт. ст.) и наружного чулка (23–32 мм рт. ст.). Подкладка имеет внутренний слой из хлопка и гладкую внешнюю поверхность, облегчающую надевание наружного чулка. Она удерживает на месте раневую повязку, особенно в ночное время, когда наружный чулок снят, чтобы пациент чувствовал себя более комфортно.

Днем пациент надевает наружный чулок (23–32 мм рт. ст.) поверх подкладки (15–20 мм рт. ст.), что обеспечивает необходимую компрессию для заживления венозной трофической язвы, тогда как пациент может заниматься своими обычными делами. Доказано, что система Ulcer X Kit — высокоэффективный вариант для лечения венозных язв.

При использовании комплекта Ulcer X полное закрытие раны достигается в 96,2 % случаев, тогда как при использовании традиционных повязок этот показатель составляет лишь 70 %.

Язвы диаметром до 4 см заживали в два раза быстрее с помощью комплекта Ulcer X по сравнению с повязками; язвы диаметром более 4 см заживали с той же скоростью.

Участники из группы, в которой использовались повязки, сообщали о болевых ощущениях в ночное или утреннее время. В группе, где использовалась система Ulcer X Kit, подобные сообщения отсутствовали.

 

Острые венозные заболевания

 

Острые проявления венозных заболеваний обычно возникают в отсутствие предшествующих признаков заболевания, но также могут быть вызваны хроническими заболеваниями вен. В любом случае требуется немедленное лечение.

 

Поверхностный тромбофлебит (ПТ)

 

Поверхностный тромбофлебит (ПТ) — довольно распространенный воспалительный процесс, связанный с образованием кровяного сгустка (тромба) и поражающий поверхностные вены (находящиеся близко к поверхности тела). Объективные и субъективные признаки включают местную боль, зуд, болезненность, покраснение кожи и уплотнение окружающих тканей.

 

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

 

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это образование тромбов, обычно в глубоких венах, в основном голени, которое может препятствовать венозному оттоку крови. Тромб внутри вены может удерживаться на стенке вены или иметь флотирующую часть, которая колеблется внутри вены вместе с током крови.

ТГВ может быть вызван сочетанием различных патофизиологических факторов, включающих повреждение стенок вен, застой и гиперкоагуляцию. Факторы риска развития ТГВ включают, среди прочего, беременность, применение гормональных противозачаточных средств, онкологические заболевания, хирургические вмешательства, травмы, сердечно-сосудистые заболевания и путешествия. 

В некоторых случаях ТГВ не имеет выраженных симптомов. При появлении симптомов они могут включать:

  • боль;

  • местное повышение температуры;

  • покраснение;

  • отек.

 

Осложнения ТГВ включают:

  • тромбоэмболию легочной артерии: если тромб отрывается и мигрирует по сосудистой сети в артерии, расположенные в легких, он значительно блокирует кровоток через легкие, что является потенциально смертельным состоянием;

  • посттромботический синдром: у половины пациентов с ТГВ развивается долгосрочное осложнение, известное как посттромботический синдром (ПТС). Это состояние может проявляться в виде хронической боли, пастозности, ощущения тяжести, отеков и изменений кожи пораженной конечности. В тяжелых случаях могут развиваться венозные язвы.

 

Диагностика ТГВ

При проявлении вышеописанных симптомов пациенту необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы подтвердить диагноз, который может быть поставлен с помощью простого ультразвукового исследования. Ранняя диагностика и лечение могут значительно снизить риск серьезных осложнений. 

 

Важно знать: лечение должно быстро и надолго устранить симптомы, а также сохранить подвижность пациента и возможность заниматься повседневными делами.

Снимок экрана 2020-04-05 в 20.00.55.png

Симптомы ТГВ иногда трудно распознать.

 

Тромбоэмболия легочной артерии

 

Тромбоэмболия легочной артерии возникает, когда тромб или его часть (эмбол) отрывается и мигрирует в легочные артерии. Тромбоэмболия легочной артерии является одним из наиболее серьезных последствий ТГВ, поскольку она может быть смертельной. Признаки тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны и могут включать затрудненное дыхание, боль в груди, кашель, повышенную температуру или отделение мокроты с кровью.

Поскольку эти симптомы также часто возникают при других заболеваниях, тромбоэмболия легочной артерии может быть распознана не сразу. Правильно поставить диагноз позволяют только определенные обследования, такие как сканирование легких (компьютерная томография). В случае появления подобных симптомов необходимо незамедлительно обратиться в отделение неотложной помощи.

Посттромботический синдром

 

У половины пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) развивается долгосрочное осложнение, известное как посттромботический синдром (ПТС).

Это состояние может проявляться в виде хронической боли, пастозности, ощущения тяжести, отеков и изменений кожи пораженной конечности. В тяжелых случаях могут развиваться венозные язвы.

Кровотечение из варикозно расширенных вен

 

Кровотечение из варикозно расширенных вен также называют варикозным кровотечением. Оно возникает из-за травмирования поверхностных варикозных вен, но при травмировании области изъязвления кровотечение может быть сильным. Кровопотеря может быть очень значительной и даже опасной для жизни.